Les troubles de la vision

 1. La DMLA, fréquente et irréversible

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) correspond à une atteinte centrale de la rétine (macula ou zone maculaire). Elle est la cause la plus fréquente de troubles de la vision chez la personne âgée en Occident. En France, 8% des plus de 65 ans en sont victimes, soit plus de deux millions de personnes.

Des causes encore incertaines

Les causes précises de la DMLA, maladie très handicapante au quotidien, sont encore incertaines. Le vieillissement, le tabagisme, une alimentation déséquilibrée, une exposition prolongée aux rayons UV et l'hérédité (existence d'antécédents familiaux) sont sans doute les facteurs de risque les plus importants.

Deux formes de DMLA

La DMLA se présente sous deux formes. La première, dite sèche ou atrophique, est la plus fréquente. Elle résulte d'une disparition lente et progressive des cellules visuelles et des pigments de la rétine, qui sont remplacés par des cicatrices. Cela entraîne une baisse, lente mais inévitable, de l'acuité visuelle centrale. La seconde, bien plus grave, dite humide (ou exsudative), est caractérisée par la formation de vaisseaux sanguins fragiles derrière la rétine, qui provoquent des saignements. La perte de vision est dans ce cas beaucoup plus rapide.

Être attentif aux signes de la DMLA

Lors de la première phase de la maladie, la personne atteinte peut se plaindre d'une diminution de sa vision nocturne, d'une difficulté d'adaptation à l'obscurité et/ou d'une baisse de la sensibilité aux contrastes (difficulté à distinguer un cadre blanc sur fond blanc, par exemple). Dans certains cas, ces signes avant-coureurs sont accompagnés d'impressions de trainées lumineuses vacillantes ou clignotantes (photopsie).

Une fois la DMLA installée, la vue baissera progressivement, et des déformations des lignes droites (métamorphopsies) ainsi qu'une tache plus ou moins foncée au centre du champ visuel (scotome) apparaissent.

La perte de la vision fine

Quand la vue baisse, il devient difficile de lire, de conduire, de pratiquer un sport, et les autres activités nécessaires au bon déroulement du quotidien sont souvent perturbées ou ralenties. Les déformations visuelles spécifiques à la DMLA sont incommodantes à plus d'un titre. La perte de la vision centrale (ou vision fine) rend difficile l'écriture, la lecture de petits caractères, la couture, voire, dans les cas les plus graves, la reconnaissance des visages.

La nécessité d'une consultation annuelle

Parce qu'elle est longtemps silencieuse (c'est-à-dire sans symptôme), la DMLA est dans 50% des cas découverte de manière fortuite et tardive, par exemple à l'occasion d'une visite de contrôle chez l'ophtalmologiste. C'est dire l'importance de ces consultations et la nécessité de prendre rendez-vous chaque année chez un spécialiste. La confirmation du diagnostic de DMLA sera apportée par un bilan ophtalmologique comprenant notamment un fond d'oeil, une angiographie et un examen du champ visuel. On pourra ainsi déterminer le type de DMLA (sèche ou humide), son intensité, son retentissement sur la fonction visuelle et le handicap engendré, puis initier un projet thérapeutique personnalisé.

Le traitement de la DMLA

Il n'existe pas de traitement réellement efficace contre la forme sèche de la DMLA. Des contrôles réguliers sont néanmoins nécessaires, afin d'empêcher la transformation en forme humide.

Dans le cas d'une DMLA humide, il est possible de recourir à la chirurgie au laser (argon vert ou krypton) pour détruire les vaisseaux sanguins fragiles apparus derrière la rétine. Cette méthode s'applique uniquement aux vaisseaux visibles situés en dehors de la zone maculaire, car le laser détruit aussi la rétine.

La thérapie photodynamique (ou photothérapie dynamique) est un autre traitement possible pour lutter contre la DMLA humide. Elle associe l'injection d'un médicament (vertéporfine) par voie intraveineuse à l'utilisation d'un laser à diode. Cette méthode vise à stopper le processus de dégénérescence des vaisseaux. Le laser est de très faible intensité, et donc inoffensif pour les tissus rétiniens. La première année, 3 à 4 séances sont nécessaires en moyenne. Dans de très rares cas, la thérapie photodynamique permet une amélioration de la vision. Elle est évidemment beaucoup moins efficace lorsque les yeux sont endommagés par une DMLA avancée.

Depuis 2006, les anti-VGEF (1) sont le traitement de référence contre la DMLA humide. Ce nouveau traitement consiste à injecter dans l'oeil une substance (antiangiogénique) inhibant la formation des vaisseaux. L'efficacité de cette méthode est bien supérieure à la thérapie photodynamique, en dépit de récidives fréquentes. Là-encore, plus le traitement est entrepris tôt, plus les chances de préserver les fonctions visuelles restantes sont importantes.

(1) VGEF : Facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (Vascular endothelial growth factor).